お問い合わせ・資料請求

下記メールよりお気軽にお問い合わせください。お電話でのお問い合わせは各視力回復センターへお願いします。電話番号は視力回復センター一覧をご覧下さい。
費用面につきましては、各センターによりまして異なります。ただし回復にかかる期間および費用などにつきましては、下記メールアドレスにご連絡いただければおおよそではありますがお答えできます。
※場合によりましては検査後でなければお答えできかねる場合もございます。
※センターによりましてはメールでの対応ができません。したがいましてお名前、ご住所のない
　お問い合わせには対応できませんので、必ず、お名前、ご住所をご記入ください。
※ご記入いただきました個人情報は、資料の送付、およびご案内以外には一切使用いたしません。

※は必須項目です。

  • お名前（回復希望者）※
  • 郵便番号※
  • 住所※
  • 電話番号※
  • メールアドレス※
  • 職種
  • 性別
  • 年齢
  • 視力低下の原因は？※
    （複数回答可） 近視 乱視 遠視
    弱視 老眼 不同視 不明
  • 視力※　右：
    　　　　左：
  • メガネについて
    （複数回答可） 持っていない 持っている
    使用していない
    眼科医から勧められた 時々使用している
    常に使用している
  • コンタクトについて
    （複数回答可） 持っていない 持っている
    使用していない
    眼科医から勧められた 時々使用している
    常に使用している
  • どのセンターをご希望ですか？※
  • ご都合のいい連絡方法
    電話 携帯電話 e-mail
  • 資料請求
    希望する 希望しない
  • 協会からのお知らせ
    希望する 希望しない
  • よろしければ現在の視力状況等をお聞かせください。